L'assurance-maladie est une forme d'assurance de groupe, où les individus payent des primes ou des impôts pour s'aider protéger de dépenses de soins hautes ou inattendues. Des travaux d'assurance-maladie en évaluant "le risque" complet de dépenses de soins et développant une structure de finances ordinaire (comme une prime mensuelle, ou l'impôt annuel) qui assurera que l'argent est disponible pour payer pour les bénéfices de soins indiqués dans l'accord d'assurance. L'avantage de soins est administré par une organisation centrale, qui est le plus souvent agence du gouvernement, ou une entité privée ou à but non lucratif faisant fonctionner un plan de santé. [1]
Des systèmes de services médicaux à base de marché comme cela aux Etats-Unis comptent lourdement sur l'assurance-maladie privée et à but non lucratif.
* 9 Liaisons Externes (les Etats-Unis)
Histoire et évolution
On a proposé le concept d'assurance-maladie dans 1694 par Hugh Chamberlen Aîné de la famille de Peter Chamberlen. Au dernier 19ème siècle, "l'assurance contre les accidents" a commencé à être disponible, qui a fonctionné beaucoup comme l'assurance d'incapacité moderne. [2]. Ce modèle de paiement continu jusqu'au début du 20ème siècle dans quelques juridictions (comme la Californie), où toutes les lois réglant l'assurance-maladie ont en réalité mentionné l'assurance d'incapacité. [3] on s'est attendu à ce que des Patients aient payé toutes autres dépenses de services médicaux de leurs poches propres, sous que l'on connaît comme le modèle d'affaire d'honoraires-de-service. Pendant le milieu au dernier 20ème siècle, assurance d'incapacité traditionnelle développée dans programmes d'assurance-maladie modernes. Aujourd'hui, les programmes d'assurance-maladie privés les plus complets couvrent le coût de routine, des procédures de services médicaux préventives et de secours et aussi la plupart des médicaments délivrés sur ordonnance, mais ce n'était pas toujours le cas.
Comment il travaille
Une politique d'Assurance-maladie est un contrat entre une société d'assurance et un individu. Le contrat peut être renouvelable annuellement ou mensuellement. Le type et la quantité des dépenses de services médicaux qui seront couvertes par le plan de santé sont spécifiés d'avance, dans le contrat de membre ou la Preuve de livret d'Envergure. Les obligations de paiement de l'assuré individuel peuvent prendre plusieurs formes [4] :
* Prime : la quantité l'assuré paye au plan de santé chaque mois pour acheter l'envergure de santé.
* Déductible : la quantité que l'assuré doit payer de-poche avant le plan de santé paye sa part. Par exemple, un assuré devrait payer 500 $ déductibles par an, avant que n'importe lequel de leurs services médicaux ne soit couvert par le plan de santé. Il peut prendre les visites de plusieurs docteur ou des recharges de prescription avant que l'assuré ne s'étende le déductible et le plan de santé commence à payer pour le soin.
* Copayment : la quantité que l'assuré doit payer de la poche avant la paie de plan de santé pour une visite particulière ou un service. Par exemple, un assuré pourrait payer 45 $ copayment pour la visite d'un docteur, ou obtenir une prescription. Un copayment doit être payé chaque fois un service particulier est obtenu.
* Coassurance : Au lieu de payer une quantité fixée en haut le front (un copayment), l'assuré doit payer un pourcentage du coût total. Par exemple, le membre devrait payer 20 % du coût d'une chirurgie, tandis que le plan de santé paye autres 80 %. Parce qu'il n'y a aucune limite supérieure sur la coassurance, l'assuré peut se terminer par suite de très peu, ou une quantité significative, selon les dépenses réelles des services qu'ils obtiennent.
* Exclusions : Pas tous les services sont couverts. On s'attend généralement à ce que l'assuré paye le plein coût de services non-couverts de leur poche propre.
* Limites d'envergure : une certaine santé projette seulement la paie pour des services médicaux jusqu'à une certaine quantité de dollar. On peut s'attendre à ce que l'assuré paye n'importe quelles charges plus du plan de santé le paiement maximal pour un service spécifique. De plus, quelques plans ont annuel ou des maximums d'envergure de durée de vie (de fonctionnement). Dans ces cas, le plan de santé arrêtera le paiement quand ils atteignent le maximum d'avantage et l'assuré doit payer toutes les dépenses restantes.
* Maximums de-poche : Semblable aux limites d'envergure, sauf que dans ce cas, l'obligation de paiement du membre finit quand ils s'étendent le maximum de-poche et le plan de santé payent toutes les dépenses plus loin couvertes. Des maximums de-poche peuvent être limités à une catégorie d'avantage spécifique (comme des médicaments délivrés sur ordonnance) ou peuvent s'appliquer à toute l'envergure fournie pendant une année d'avantage spécifique.
Les plans de médicament délivré sur ordonnance sont une forme d'assurance offerte par beaucoup de plans d'avantage d'employeur aux Etats-Unis, où le patient paye un copayment et le reste de paie d'assurance de médicament délivré sur ordonnance.
Quelques fournisseurs de services médicaux consentiront à facturer la société d'assurance si les patients désirent signer un accord qu'ils seront responsables de la quantité que la société d'assurance ne paye pas, comme la paie de société d'assurance selon des charges "raisonnables" ou "usuelles", qui peuvent être moins que les honoraires habituels du fournisseur.
Les sociétés d'assurance-maladie ont aussi souvent un réseau des fournisseurs qui consentent à accepter les honoraires raisonnables et usuels et renoncer au reste. Il coûtera généralement au patient moins pour utiliser un fournisseur dans-réseau.
Les sociétés d'assurance-maladie offrent maintenant des comptes de Motivation de Santé (HIA) [5], récompenser des utilisateurs pour la vie saine et la fabrication des choix sains, comme l'arrêt fumant et-ou l'amaigrissement, peuvent faire ajouter vous financez dans votre Compte de Motivation de Santé, qui peut baisser votre de dépenses de poche. Les comptes de motivation de santé transportent aussi d'année en année, mais une fois que vous laissez le programme vous perdez ces bénéfices dans le HIA.
Problèmes Inhérents avec assurance privée
N'importe quel système d'assurance privé fera face à deux défis inhérents : choix défavorable et danger moral ex-postal.
Choix Défavorable
Les sociétés d'assurance utilisent le terme "le choix défavorable" pour décrire la tendance pour seulement ceux qui profiteront de l'assurance pour l'acheter. Spécifiquement en parlant de l'assurance-maladie, les gens malsains vont plus probablement acheter l'assurance-maladie parce qu'ils prévoient des grandes factures médicales. De l'autre côté, les gens qui se considèrent être raisonnablement sains peuvent décider que l'assurance médicale est une dépense inutile; s'ils voient le docteur une fois par an et il coûte 250 $, c'est beaucoup meilleur que la fabrication des paiements d'assurance mensuels de 400 $ (des figures d'exemple).
Le concept fondamental d'assurance est qu'il équilibre des dépenses à travers un grand, l'échantillon aléatoire d'individus (voir l'association de risque). Par exemple, une société d'assurance a une association de 1000 abonnés aléatoirement choisis, chaque paiement 100 $ par mois. Une personne devient très malade tandis que les autres restent sains, permettant à la société d'assurance d'utiliser l'argent payé par les gens sains pour payer pour les dépenses de traitement de la personne malade. Cependant, quand l'association auto-choisit plutôt qu'aléatoire, comme est le cas avec des individus cherchant à acheter l'assurance-maladie directement, le choix défavorable est un souci plus grand. [5] le choix Défavorable pourrait laisser une société d'assurance d'abonnés principalement malades et aucune façon de s'équilibrer du coût de leurs dépenses médicales avec un grand nombre d'abonnés sains.
À cause du choix défavorable, les sociétés d'assurance emploient la signature médicale, l'utilisation l'histoire médicale d'un patient pour examiner de ceux dont la préexistence aux conditions médicales pose un trop grand risque pour l'association de risque. Avant l'achat de l'assurance-maladie, une personne ne remplit typiquement une forme d'histoire médicale complète qui demande si les fumées de personne, combien de personne pèse, si la personne a été traitée pour n'importe laquelle d'une longue liste de maladies et cetera. En général, ceux qui présentent des grands fardeaux financiers sont l'envergure niée ou ont chargé de hautes primes d'indemniser. [6] Une grande enquête d'industrie américaine a constaté que grossièrement 13 pour cent de demandeurs de complet, l'assurance-maladie individuellement achetée qui a passé la signature médicale en 2004 étaient l'envergure niée. Les taux de déviation ont augmenté significativement avec l'âge, montant de 5 pour cent pour des individus 18 et sous à juste sous un tiers pour des individus a vieilli 60 à 64. [7] Parmi ceux que l'on a offerts l'envergure, l'étude a constaté que l'on a offert des offres reçues à 76 % aux taux standard de prime et 22 % des taux plus hauts. [8] de L'autre côté, les demandeurs peuvent obtenir des remises s'ils ne fument pas et sont sains. [9]
Commençant en 1976, quelques états ont commencé à fournir des associations de risque de garantir-édition, qui permettent aux individus qui sont médicalement non assurables par l'assurance-maladie privée pour acheter un plan d'assurance-maladie patronné d'état, d'habitude à plus haut le coût. Le Minnesota était le premier à offrir un tel plan; 34 états leur offrent maintenant. Les plans varient énormément de l'état à l'état, tant dans leurs dépenses que bénéfices aux consommateurs et à leurs méthodes de financement et des opérations. Ils servent une très petite partie du marché non assurable - environ 182,000 personnes aux Etats-Unis à partir de 2004, [10] mais dans les meilleurs cas permettent aux gens avec la préexistence aux conditions comme le cancer, le diabète, la maladie de coeur ou d'autres maladies chroniques d'être capables de commuter des emplois ou recherchent indépendant sans crainte d'être sans bénéfices de services médicaux. [11] les Efforts de passer une association nationale ont encore été échoués, mais on a attribué de l'argent fiscal fédéral aux états pour innover et améliorer leurs plans.
Danger Moral
danger moral
Le danger moral arrive quand un assureur et un consommateur passent un contrat sous l'information symétrique, mais une partie prend des mesures, non tenu compte dans le contrat, qui change la valeur de l'assurance. Un exemple commun de danger moral est le paiement de tiers - quand les parties impliquées dans le fait de prendre une décision ne sont pas responsables de porter des dépenses résultant de la décision. Un exemple est où les docteurs et des patients assurés sont d'accord avec les essais supplémentaires qui peuvent ou ne pouvoir pas être nécessaires. Docteurs avantage en évitant costumes de faute professionnelle possibles et avantage de patients en gagnant certitude accrue de leur condition médicale. La société d'assurance porte le coût de ces essais supplémentaires, qui peuvent avoir eu peu à dire dans la décision. Les co-paiements, deductibles et l'assurance moins généreuse pour des services avec plus de demande élastique essayent de combattre avec le danger moral, comme ils tiennent le consommateur responsable.
Autres facteurs affectant prix d'assurance
Une étude récente par PriceWaterhouseCoopers l'examen des conducteurs de dépenses de services médicaux naissantes aux Etats-Unis a indiqué l'utilisation accrue créée par la demande de consommation accrue, de nouveaux traitements et l'examen diagnostique complémentaire plus intensif, comme le conducteur le plus significatif. [12] les Gens dans des pays développés vivent plus longs. La population de ces pays vieillit et un plus grand groupe de personnes âgées exige des soins médicaux plus intensifs qu'une jeune population plus saine. Les avances dans la médecine et la technologie médicale peuvent aussi augmenter le coût de traitement médical. D'autres facteurs qui augmentent l'utilisation et donc des prix d'assurance sont concernant le style de vie : augmentations d'obésité causée par exercice insuffisant et choix d'alimentation malsains; utilisation d'alcool excessive, fumante et utilisation de drogues de la rue. D'autres facteurs célèbres par l'étude de PWC ont inclus le mouvement aux plans d'accès plus large, des technologies plus-hautes-évaluées et le changement de coût de la Caisse d'assurance maladie et le non assuré aux payeurs privés. [12]
Les plaintes Communes d'assurance privée
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Quelques plaintes communes de l'assurance-maladie privée incluent :
1. Sociétés d'assurance d'habitude seulement re-prix leur envergure annuellement. [La citation nécessaire] Cela signifie si on tombe malade et est couvert par une politique d'assurance-maladie et cette maladie continuera et seront soumise à une politique re-évaluée que la personne peut constater que leurs primes d'assurance ont augmenté à une quantité ils ne pourraient pas être capables de se permettre. Cependant, quelques états ont des règles et les règlements qui peuvent limiter des augmentations des prix sur les certains types d'envergure d'assurance-maladie.
2. Si les sociétés d'assurance essayent de charger les gens différents des quantités différentes basées sur leur santé personnelle propre, gens peuvent estimer qu'ils sont injustement traités. [La citation nécessaire] les Exceptions à ce différentiel dans l'évaluation peuvent être trouvées quand un individu (et leurs personnes à charge) devient assuré sous une association préexistante d'insureds comme un groupe d'employés assurés par leur employeur. Dans ce cas, le garant évalue le risque financier basé sur le groupe entier (parfois mentionné comme ' une association de risque '). Dans ces situations, une personne avec peu ou pas de dépenses médicales dans leur histoire récente payera le même coût de prime (et seront soumise à la même co-paie et deductibles) que quelqu'un qui a eu une grande quantité de dépenses médicales dans leur histoire récente.
3. Quand une revendication est faite, particulièrement pour une quantité assez considérable, insureds peut se sentir comme si la société d'assurance utilise des écritures et la bureaucratie pour essayer d'éviter le paiement de la revendication ou, au minimum, le retarder énormément. [La citation nécessaire] Une grande enquête d'industrie suggère que la revendication traitant des temps améliorés entre 2002 et 2006. Plus de revendications sont soumises électroniquement; cependant, 29 pour cent de revendications n'ont pas été reçus par l'assureur jusqu'à plus d'un mois après la date sur laquelle on a fourni des soins médicaux. Le pourcentage de revendications étant jugées sur une base automatisée aussi augmente. 14 pour cent de revendications sont "pended" par l'assureur tandis que l'information complémentaire est demandée ou l'information sur la revendication est vérifiée. En moyenne, pended des revendications sont retardé à 9 jours. Plus de 95 pour cent des revendications "propres" restantes sont traités dans 30 jours; 57 pour cent sont traités dans une semaine. [13]
4. L'assurance-maladie est souvent seulement largement disponible à un coût raisonnable par un plan de groupe patronné d'employeur et en ligne pour des individus. [Citation nécessaire]
5. Aux Etats-Unis, il y a des avantages fiscaux pour l'assurance-maladie fournie d'Employeur, tandis que les individus doivent payer l'impôt sur le revenu a eu l'habitude de financer leur assurance-maladie propre, bien qu'un petit numéro de plans de santé avant impôts existe. [Citation nécessaire]
6. Des traitements expérimentaux ne sont pas généralement couverts. [La citation nécessaire] Cette pratique est particulièrement critiquée par ceux qui ont déjà essayé et pas ont profité de, tous les traitements médicaux "standard" pour leur condition. [Citation nécessaire]
7. L'Organisation de Maintenance de Santé (HMO) le type de plan d'assurance-maladie a été critiquée pour la politique de réduction des coûts excessive dans sa tentative d'offrir des primes inférieures aux consommateurs. [Citation nécessaire]
8. Comme le destinataire de services médicaux n'est pas directement impliqué dans le paiement de services de services médicaux et des produits, ils vont moins probablement scruter ou négocier les dépenses des services médicaux reçus. [La citation nécessaire] la société de services médicaux a les façons populaires et impopulaires de contrôler cette force du marché. [Citation nécessaire]
9. Quelques fournisseurs de services médicaux terminent les jeux différents de taux pour la même procédure. Un pour les gens avec assurance et un autre pour ceux sans. [Citation nécessaire]
10. À la différence du plus l'assurance-maladie publiquement financée, beaucoup de plans d'assurance privés ne fournissent pas d'envergure de services médicaux dentaires, ou offrent seulement une telle envergure avec des primes complémentaires et des envergures de quantité de dollar très basses.
11. Les sociétés d'Assurance peuvent influencer le type ou la quantité de traitement qui l'assuré reçoit en mettant des limites sur le numéro de visites, les types de traitement, etc, il couvrira.
Assurance-maladie aux Etats-Unis
Services médicaux aux Etats-Unis
Selon le Bureau de Recensement des Etats-Unis, approximativement 84 % des Américains ont l'assurance-maladie. Environ 60 % obtiennent l'assurance-maladie par un employeur, environ 9 % achètent il directement et des agences diverses du gouvernement fournit l'envergure à environ 27 % des Américains (il y a un certain chevauchement dans ces figures). [14] En 2006, il y avait 47 millions de personnes aux Etats-Unis (16 pour cent de la population) qui était sans assurance-maladie pour au moins la partie de cette année. [14] Environ 37 % des non assurés en direct dans ménages avec un revenu plus de 50,000 $. [14] les assureurs de Santé ont un impact économique significatif comme des employeurs - en 2004 ils ont directement employé presque 470,000 personnes à un salaire moyen de 61,409 $. [15]
Assistance médicale
Aux Etats-Unis, les programmes d'Assistance médicale financés de gouvernement aident à assurer l'âgé et l'étape de fin des patients de maladie rénaux. Quelques économistes de services médicaux (Uwe Reinhardt de Princeton et Stuart Butler parmi d'autres) affirment que (la fonction de paiement de tiers) ces programmes ont eu la conséquence fortuite de déformer le prix de procédures médicales. En conséquence, l'Administration de Financement de Services médicaux a fondé une liste de procédures et des prix correspondants sous l'Échelle de Valeur Relative À base de ressource.
En commençant en 2006, la Partie d'Assistance médicale D fournit un programme pour l'âgé pour acheter l'assurance pour l'achat de médicaments délivrés sur ordonnance.
Avantage d'Assistance médicale
Les plans d'Avantage d'assistance médicale étendent les options de services médicaux pour des bénéficiaires d'Assistance médicale. L'option pour des plans d'Avantage d'Assistance médicale est un résultat de l'Acte de Budget équilibré de 1997, avec l'intention de mieux contrôler la croissance rapide dans des dépenses d'Assistance médicale, aussi bien que fournir plus de choix aux bénéficiaires d'Assistance médicale.
Caisse d'assurance maladie
Tandis que la Caisse d'assurance maladie a été instituée pour le très pauvre, commençant en 1972, le numéro d'individus aux Etats-Unis qui ont manqué n'importe quelle forme d'assurance-maladie pendant n'importe quelle période pendant l'année a augmenté chaque année, chaque année avec les exceptions des années 1999 et 2000. [La citation nécessaire] Il a été annoncé que le numéro de médecins acceptant la Caisse d'assurance maladie a diminué ces dernières années en raison des relativement hautes dépenses administratives et des remboursements bas. [16]
Privé : patronné d'employeur
Assurance-maladie payée pour par entités d'affaires généralement de la part de leurs employés et d'autres dépositaires immédiats. Largement confidentiel comme "Traditionnel/De indemnité" et "Fournisseur Géré/Préféré." L'envergure de santé la plus privée aux Etats-Unis est l'emploi basé et l'employeur fait typiquement une contribution substantielle vers le coût d'envergure. [17]
Les dépenses pour l'assurance-maladie payée d'employeur montent rapidement : depuis 2001, les primes pour l'envergure de famille ont augmenté 78 %, tandis que les salaires sont montés 19 % et l'inflation sont montés 17 %, selon une étude 2007 par la Base de Famille Kaiser. [18]
Selon les Centres pour l'Assistance médicale et des Services de Caisse d'assurance maladie, presque 100 % de grandes sociétés offrent l'assurance-maladie à leurs employés. [19] Bien que beaucoup plus probablement offrir des prestations maladie de retraité que de petites sociétés, le pourcentage de grandes sociétés offrant ces bénéfices est tombé de 66 % en 1988 à 34 % en 2002. [20]
Petite envergure de groupe d'employeur
Selon une étude 2007, environ 59 % d'employeurs à de petites sociétés (3-199 ouvriers) aux Etats-Unis fournissent l'assurance-maladie d'employé, comparée à 99 % de grands employeurs. Le pourcentage de petites sociétés offrant l'envergure a baissé fermement depuis 1999. L'étude note que coûtent aux restes la raison principale citée par les petites sociétés qui n'offrent pas de prestations maladie. [21]
Les types d'envergure disponible à de petits employeurs sont semblables à ceux offerts par de grandes sociétés, mais des petits commerces n'ont pas les mêmes options pour financer leurs plans d'avantage. Particulièrement auto-assurant les bénéfices (voir les services médicaux Auto -financés) n'est pas une option pratique pour la plupart des petits employeurs. [22]
Les états règlent des petits taux de prime de groupe, typiquement en plaçant des limites sur la variation de prime permise entre des groupes (des bandes de taux). Le prix d'assureurs pour récupérer leurs dépenses sur leur livre entier de petite affaire de groupe en se soumettant à l'état évaluant des règles. [23] Dans quelque temps, l'effet de signature initiale "se dissipe" comme le coût d'un groupe régresse vers le moyen - le statut de santé moyen du groupe déplace finalement vers celui d'un groupe moyen. [24] le processus a utilisé aux petits changements d'envergure de groupe des prix quand un état ordonne des petites lois de réforme de groupe. [25]
Les courtiers d'assurance jouent un rôle significatif dans l'aide de petits employeurs trouve l'assurance-maladie, particulièrement dans plus de marchés concurrentiels. Faites la moyenne la petite gamme de commissions de groupe de 2 pour cent à 8 pour cent de primes. Les courtiers fournissent des services au-delà des ventes d'assurance, comme l'assistance avec l'inscription d'employé et l'aide pour résoudre des questions de bénéfices. [26]
le changement à soin géré aux Etats-Unis.
Pendant les années 1990, le soin géré a grandi d'environ 25 % d'employés américains avec l'envergure patronnée d'employeur à la majorité énorme.
La hausse de soin géré en Année américaine Des plans Conventionnels HMOs PPOs POS projette HDHPs
1998 14 % 27 % 35 % 24 % ~
1999 10 % 28 % 39 % 24 % ~
2000 8 % 29 % 42 % 21 % ~
2001 7 % 24 % 46 % 23 % ~
2002 4 % 27 % 52 % 18 % ~
2003 5 % 24 % 54 % 17 % ~
2004 5 % 25 % 55 % 15 % ~
2005 3 % 21 % 61 % 15 % ~
2006 5 % 20 % 60 % 13 % 4 %
[27]
Privé : individuellement acheté
Politique d'assurance-maladie obtenue par individus non autrement couverts sous politique ou programmes ailleurs confidentiel. Généralement principal médical, à court terme médical et politique d'étudiant. Selon le Bureau de Recensement américain, environ 9 % des Américains sont couverts sous l'assurance-maladie achetée directement. [14] la gamme de produits disponible est semblable à ceux fournis par des employeurs. Des primes moyennes sont généralement quelque peu plus bas que ceux pour l'envergure patronnée d'employeur, mais varient par l'âge. Deductibles et d'autre division de coût sont aussi plus haut, en moyenne et le consommateur individuel paye la prime entière sans avantage d'une contribution d'employeur. [28]
La recherche confirme que les consommateurs au marché d'assurance-maladie individuel sont sensibles au prix. [29] les Évaluations de l'élasticité de demande à ce marché varient, mais tombent généralement dans la gamme de-0.3 à-0.1. Il apparaît que la sensibilité des prix varie parmi des sous-groupes de population et est généralement plus haute pour des individus plus jeunes et des individus de revenu inférieurs. [30]
Beaucoup d'états permettent la signature médicale de demandeurs de l'assurance-maladie individuellement achetée par des sociétés d'assurance. Un certain nombre de propositions ont été avancées pour limiter l'effet de signature sur des consommateurs et améliorent l'accès à l'envergure. Chacun a ses avantages propres et limitations. [31]
Privé : assurance de soin à long terme
Le soin à long terme (LTC) l'assurance grandit dans la popularité dans les Primes américaines sont resté relativement stable ces dernières années. Cependant, l'envergure est tout à fait chère, particulièrement quand les consommateurs attendent jusqu'à l'âge de la retraite pour l'acheter. L'âge moyen de nouveaux acheteurs avait 61 ans en 2005 et a baissé. [32]
Les Nouveaux types de plans médicaux aux Etats-Unis.
Une approche à l'adressage de primes augmentantes, doublées "le consommateur des services médicaux conduits," a reçu une augmentation en 2003, quand le Président George W. Bush a signé dans la loi le Médicament délivré sur ordonnance d'Assistance médicale, l'Amélioration et l'Acte de Modernisation. La loi a créé des Comptes d'Économies de Santé déductibles des impôts (HSAs). Un HSA est un compte bancaire privé qui est non -imposé et pénalisé seulement si dépensé sur des articles non-médicaux ou des services. Il doit être appareillé avec un plan d'assurance haut-déductible. HSAs permettent aux gens surtout sains de payer moins pour l'assurance et l'argent de banque pour leurs dépenses de services médicaux propres. [33] HSAs est une forme de services médicaux fiscaux-preferenced dépensant le compte. D'autres incluent l'Archer des Comptes Médicaux D'épargne (MSAs), qui a été remplacé par nouveau HSAs (en existant MSAs est grandfathered), des Dispositions de Dépenses Flexibles (FSAs) et des Comptes de Remboursement de Santé (HRAs). FSAs et HRAs sont typiquement utilisé comme la partie d'un plan d'avantage d'employé. [34]
La paie de Plans d'Avantage Médicale Limitée pour le soin ordinaire et ne paye pas pour le soin catastrophique. Comme tel, ils ne fournissent pas la sécurité financière équivalente à un plan médical principal. Des limites d'avantage annuelles peuvent être aussi basses que 2,000 $. Les maximums de durée de vie (de fonctionnement) peuvent être très bas aussi.
Termes d'assurance-maladie Communs
[35] [36]
* La limite Annuelle - un avantage peut être limité à un certain dollar ou une limite d'utilisation (l'exemple : le soin de chiropraxie peut être limité à 20 visites par année civile).
* L'alternative Finançant l'Entente - un hybride finançant l'entente qui montre les bénéfices tant de moi le financement que des dispositions entièrement assurées (ASO, la Prime Minimale et. Al-.).
* La règle d'anniversaire - beaucoup de sociétés d'assurance ont adopté cette règle pour déterminer que le parent est le payeur primaire quand les deux parents couvrent les mêmes personnes à charge. Qui a jamais la date de naissance précédente, excluant l'année, est désigné le transporteur d'assurance primaire. Les exceptions à cette règle surgissent d'habitude quand il y a une décision judiciaire pour un des parents pour être le transporteur primaire.
* La coassurance - Généralement exprimé comme le pourcentage que vous payez de n'importe quels services médicaux couverts après que vous avez payé le déductible et la co-paie.
* La limite de coassurance - le dollar s'élève vous devez payer de la Coassurance avant que la société d'assurance ne commence à payer vos factures à 100 % pour le reste de l'année de plan.
* La coordination de bénéfices (l'ÉPI) - Comment votre plan paye quand il coordonne avec un autre plan. Il y a trois méthodes de principe dans des plans de santé américains.
* La co-paie - des honoraires fixés vous payent pour des services rendus. La plupart des plans couvrent 100 % après la co-paie pour des services rendus, cependant cela peut être ajusté à n'importe quelle quantité comment le plan est fondé.
* Déductible - la quantité fixée vous devez payer avant que votre assurance ne commence à payer.
* Le report déductible - s'Élève pour des bénéfices encourus l'année précédente peut être soumis à deductibles de l'année antérieure.
* Le plan d'Aide d'Employé - un avantage concernant la santé pour non-médical, le lieu de travail paraît ou des employés qui se développent généralement dans des questions médicales comme le conseil matrimonial, l'absentéisme, des idées suicidaires, etc.
* Experimental/Investigational - la Plupart des sociétés d'assurance nieront l'envergure pour n'importe quelles procédures ou essais qui n'ont pas été médicalement vérifiés par des expérimentations cliniques conduites par les corps reconnus de médecins ou des scientifiques. Beaucoup de fournisseurs médicaux utilisent les essais qu'ils croient en, mais n'ont pas été cliniquement validés.
* Entièrement Assuré - la société d'assurance rassemble les primes et les revendications de paie de son argent propre.
* Encouru Mais Non Payé (IBNP) - dans l'assurance la comptabilité d'accroissement basée, une responsabilité pour les revendications qui n'ont pas été payées, mais peut ou ne pouvoir pas être reçu. Encouru Mais Non Annoncé (IBNR) plus Annoncé Mais Non Payé (RBNP) égale IBNP. IBNP est un article de bilan significatif pour des assureurs.
* In-Network/Participating/Par des Fournisseurs - les fournisseurs Médicaux qui ont un rapport établi avec une société d'assurance
* Le maximum de temps de vie - le total votre politique payera sur la vie du contrat. Beaucoup de plans ont une quantité de restauration annuelle qui remplira de nouveau le total pour qu'après que l'argent de politique soit épuisé il y aura toujours de l'argent en année de plan suivante pour de nouvelles revendications. Les maximums de temps de vie sont facilement évités en commutant la politique ou la re-inscription.
* Auto-assuré - beaucoup de sociétés principales américaines et du monde louent des sociétés d'assurance et des Administrateurs de Tiers comme des revendications et des administrateurs d'admissibilité pour gérer un plan de santé ou une confiance. Beaucoup de lois d'état ne s'appliquent pas à ces plans en raison de l'exemption ERISA.
* La réciprocité - la Plupart des plans d'assurance traitent avec les réseaux de docteurs. Si par exemple vous avez un plan de HMO qui vous permet de voir n'importe quel fournisseur HMO n'importe où dans le pays, il est appelé la Pleine Réciprocité, mais s'il admet seulement que vous ayez accès aux réseaux locaux de fournisseurs il est appelé la Réciprocité Limitée et si vous pouvez seulement aller choisir des réseaux que votre société a acheté l'accès à, il n'est appelé Aucune Réciprocité.
* Sans faute - c'est généralement pour des assurances automobiles, cependant si votre politique auto est sans faute et vous êtes blessés, l'assurance médicale deviendra un payeur secondaire et ne sera pas capable de traiter des revendications jusqu'à ce que l'explication de bénéfices soit reçue du transporteur d'assurance automobile.
* Out-of-Network/Non Participating/Non-Par Fournisseurs - fournisseurs Médicaux sans un rapport établi avec une société d'assurance.
* De Maximum de Poche - la quantité de dollar totale payée par un abonné (déductible plus coassurance).
* Abonné - le membre primaire sur la police d'assurances. Aussi, "candidat", "contractee".
* La Réserve - se réfère à la quantité qui doit être mise de côté pour des fonds statutairement exigés pour la dissolution (la responsabilité terminale).
Assurance-maladie au Canada
La plupart d'assurance-maladie au Canada est administrée par chaque province, conformément à la loi nationale qui exige que tous les gens aient des libres accès à la Sécurité Sociale de base. Collectivement, les systèmes d'assurance-maladie provinciaux publics au Canada sont fréquemment mentionnés comme l'Assistance médicale. On permet l'assurance-maladie privée au Canada seulement pour des services que les plans de santé publique ne couvrent pas; par exemple, pièces semi-privées ou privées à hôpitaux et plans de médicament délivré sur ordonnance. Les Canadiens doivent aussi utiliser l'assurance privée pour des services médicaux électifs comme la chirurgie Lasik, la chirurgie esthétique comme la liposuccion et d'autres procédures médicales non-de-base. L'assurance-maladie privée ne peut pas couvrir les honoraires de médecin qui sont couverts par l'Assistance médicale. Environ 65 % de Canadiens ont une certaine forme d'assurance-maladie privée supplémentaire; beaucoup d'entre eux le reçoivent par leurs employeurs. [37] services de Secteur privé non payés pour par le compte du gouvernement presque 30 pour cent de dépenses de services médicaux totales. [38] En 2005, la Cour suprême du Québec a régné, dans Chaoulli v. Le Québec, que la prohibition de l'assurance pour des services médicaux déjà assurés par l'état constitue une infraction du droit de la vie et la sécurité. Il doit encore être vu si cette décision changera la livraison complète d'assurance-maladie à travers le Canada.
Assurance-maladie en Australie
Le système de santé publique est appelé l'Assistance médicale. Il assure l'accès universel libre au traitement d'hôpital et le traitement médical de-hôpital subventionné. Il est financé par un impôt fiscal de 1.5 %.
Le système de santé privé est financé par un certain nombre d'organisations d'assurance-maladie privées. Le plus grand de ceux-ci est Medibank Privé, qui est du gouvernement, mais fonctionne comme une entreprise d'affaires du gouvernement sous le même régime régulateur que tous autres fonds de santé privés enregistrés. Le gouvernement d'Howard a annoncé que Medibank sera privatisé en 2008 assumant il est rendu au bureau à l'élection 2007; Kevin Rudd-led l'Opposition a annoncé cela restera dans la propriété du gouvernement si Labor Party australien gagne.
Quelques assureurs de santé privés sont ' pour le bénéfice ' des entreprises et certains sont des organisations à but non lucratif comme l'Assurance-maladie HCF. Certains font limiter l'adhésion aux groupes particuliers, mais la majorité a l'adhésion ouverte.
La plupart des aspects d'assurance-maladie privée en Australie sont réglés selon l'Acte 2007 d'Assurance-maladie Privé.
Le système de santé privé en Australie fonctionne sur "une évaluation de communauté" la base, par lequel les primes ne varient pas seulement à cause de l'histoire médicale précédente d'une personne, l'état actuel de santé, ou (en général) leur âge (mais voient la Couverture de Santé de Durée de vie (de fonctionnement) ci-dessous). Le balancement de cela attend des périodes, en particulier pour préexister aux conditions (d'habitude mentionné dans l'industrie comme le POIS, qui est debout pour "le mal préexistant"). Les fonds ont droit d'imposer une période attendante de jusqu'à 12 mois sur des bénéfices pour n'importe quelle condition médicale les signes et dont les symptômes ont existé pendant les six mois finissant le jour la personne a d'abord souscrit à un contrat d'assurance. Ils ont aussi droit d'imposer une période d'attente de 12 mois pour des bénéfices pour le traitement touchant à une condition obstétrique et une période d'attente de 2 mois pour tous les autres bénéfices quand une personne enlève d'abord l'assurance privée. Les fonds ont la discrétion pour réduire ou enlever de telles périodes d'attente dans des cas individuels. Ils sont aussi libres de ne pas les imposer tout d'abord, mais cela placerait un tel fonds en danger "du choix défavorable", attirant un numéro disproportionné des membres d'autres fonds, ou de l'association des membres ayants l'intention qui pourraient autrement avoir joint d'autres fonds. Il attirerait aussi les gens avec des conditions médicales existantes, qui ne pourraient pas autrement avoir souscrit à un contrat d'assurance du tout à cause du démenti de bénéfices pendant 12 mois en raison de la Règle de POIS. Les bénéfices payés pour ces conditions créeraient la pression sur des primes pour les membres de tout le fonds, causant certains laisser tomber leur adhésion, qui mènerait à de nouvelles hausses et un cycle vicieux s'ensuivrait.
Il y a un certain nombre d'autres questions dont on ne permet pas aux fonds de distinguer entre des membres en termes de primes, des bénéfices ou l'adhésion - ceux-ci incluent l'origine raciale, la religion, l'orientation sexuelle, sexuelle, la nature d'emploi et des loisirs. Les primes pour le produit d'un fonds qui est vendu dans plus qu'un état peuvent varier de l'état à l'état, mais pas dans le même état.
Le gouvernement australien a présenté un certain nombre de motivations d'encourager des adultes à enlever l'assurance d'hôpital privée. Ceux-ci incluent :
* Couverture de Santé de Durée de vie (de fonctionnement) : si une personne n'a pas enlevé la couverture d'hôpital privée avant le 1 juillet après leur 30ème anniversaire, donc quand (et si ) ils font ainsi après ce temps, leurs primes doivent inclure un chargement de 2 % par an. Ainsi, une personne enlevant la couverture privée pour la première fois payera à 40 ans un chargement de 10 pour cent. Le chargement continue pendant 10 ans. Le chargement applique seulement aux primes pour la couverture d'hôpital, pas à auxiliaire (des dépenses supplémentaires) la couverture.
* Surtaxe d'Impôt d'Assistance médicale : les Gens dont le revenu imposable est plus grand qu'une quantité indiquée (actuellement 50,000 $ pour des simples et 100,000 $ pour des familles) et qui n'a pas de niveau adéquat de couverture d'hôpital privée doivent payer une surtaxe de 1 % en plus de l'Impôt d'Assistance médicale de 1.5 % standard. Le raisonnement est que si les gens dans ce groupe de revenu sont forcés de payer plus d'argent d'une façon ou d'une autre, le plus voudraient acheter l'assurance d'hôpital avec cela, avec la possibilité d'un avantage au cas où ils ont besoin du traitement d'hôpital privé - plutôt que la paie cela en forme d'impôt supplémentaire aussi bien que devant rencontrer leurs dépenses d'hôpital privées propres.
* Remise d'Assurance-maladie Privée : le gouvernement subventionne les primes pour toute la couverture d'assurance-maladie privée, y compris l'hôpital et auxiliaire (des dépenses supplémentaires), de 30 %, 35 % ou 40 %.
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