La sécurité sociale---la voie juste expédie pour des services médicaux au Royaume-Uni ?
Le NHS au Royaume-Uni lutte pour répondre aux besoins de patients comme les dépenses continuent à monter. Le système actuel de financer le besoin de changer ? David G Vert et Benoît Irvine donne les raisons pour un système basé sur la sécurité sociale, tandis que Martin McKee et des collègues suggèrent qu'un système basé fiscal soit plus équitable
Pour
Benoît Irvine, chef de projet, Civitas Unité de Santé, David G Vert, directeur.
Civitas (Institut pour l'Étude de Société Civile), Elisabeth House, Londres SE1 7NQ
Correspondance : D G Vert david.green@civil-society.org.uk
La comparaison des systèmes de financer des soins est controversée. Nous suggérons, cependant, que les six questions suivantes devraient aider à mettre la controverse sur une preuve l'appui basé. Nous croyons que le cas pour la sécurité sociale mérite une audition plus sérieuse que le gouvernement britannique l'a jusqu'ici donné.
Le rapport qualité-prix---des individus peut-il dire s'ils obtiennent le bon rapport qualité-prix ? C'est impossible pour des contribuables de faire un jugement bien informé du rapport qualité-prix parce qu'ils n'ont aucune connaissance de la quantité étant payée, ni n'importe quelle capacité de le varier. Les arrangements de sécurité sociale permettent aux individus de voir clairement (d'habitude sur des bulletins de salaire) combien ils payent vers le soin. Dans des employeurs de l'Allemagne et des employés font des paiements égaux (totalement en moyenne environ 13 % du salaire) au fonds de maladie indépendant choisi par chaque individu. Dans des fonds de maladie de la France sont d'habitude dirigé par un conseil comprenant des employeurs et des syndicats et les individus ne peuvent pas choisir que la maladie finance pour utiliser. Dans le passé, les employeurs en France ont payé environ deux tiers de la prime, mais récemment la part payée par des individus a été augmentée. En Suisse rivalisent là les assureurs et des primes sont payés seulement par des individus.
La norme de soin---les pauvres gens aime-t-elle une haute norme de soin ? La norme de soin est généralement plus bas pour les gens de tous les revenus au Royaume-Uni que d'autres pays européens de richesse semblable. En 1993 Wagstaff et le fourgon Doorslaer a provisoirement noté que des dépenses de soins plus hautes en Europe ont semblé "acheter" un peu de réduction de l'inégalité 1 de santé Ils ont aussi conclu que les pays qui dépensent plus par personne sur la santé peuvent avoir les niveaux inférieurs de revenu l'inégalité liée dans la morbidité. La France et l'Allemagne n'ont jamais prétendu que leurs systèmes sont égalitaires, dans le sens d'aspiration de fournir une norme uniforme à travers chaque pays. Leur objectif a été "la solidarité" plutôt que l'égalité : ils ont aspiré à assurer que chacun recevrait la haute norme de soin que les moyens gens de revenu aient choisi pour eux en acceptant que des individus plus riches devraient être libres de payer pour des dépenses supplémentaires. En pratique, la poursuite d'égalité formelle au Royaume-Uni a signifié que les gens les plus pauvres ont terminé de recevoir une norme inférieure qu'était normal dans le continent l'Europe.
Les patients comme des clients---le système de financement mettent-ils le consommateur dans une position faible ou forte ? Quand les gens en Grande-Bretagne payent la Trésorerie, le fournisseur a notre argent "en haut le front" et nous devons supporter n'importe quel service que nous obtenons. Sous la sécurité sociale, le paiement va chez un tiers, qui payera n'importe quel fournisseur choisi par le consommateur. Normand et Busse notent que les systèmes de sécurité sociale traitent des patients comme estimé customers.2 Cela peut aller une certaine voie à l'explication pourquoi les taux de satisfaction sont généralement plus hauts dans les pays qui ont un arrangement 3 de sécurité sociale
( Crédit : SIPA/REX)
Des patients français payent dans un fonds de maladie
Des motivations---Quelles motivations sont là pour des fournisseurs pour offrir une haute norme de soin ? Des restrictions du Trésor de la dépense ont un impact sur la santé du ROYAUME-UNI outcomes.4 En Allemagne et la France, les standards de soin sont hauts, mais leurs systèmes sont critiqués pour échouer à encourager le bon rapport qualité-prix. Les fonds ont été fondés à la fois quand la priorité pour des décideurs était l'accès. Les assureurs payent a consenti des dépenses encourues par "n'importe quel fournisseur désirant," mais l'inconvénient d'un tel choix effréné est que les assureurs ne peuvent pas désherber des fournisseurs dont les standards sont trop bas. Pour surmonter ce problème, la France et l'Allemagne ont pris des itinéraires différents. La France est absorbée par le règlement central, tandis que l'Allemagne a compté sur la compétition augmentante entre des fonds de maladie.
L'effet sur le devoir professionnel---le système a-t-il un impact sur le devoir professionnel de cliniciens pour agir dans le meilleur intérêt de patients ? Par suite de l'interférence politique, les cliniciens au Royaume-Uni ne peuvent pas souvent agir dans les meilleurs intérêts de patients. Les docteurs ont de plus en plus fait leur public d'inassouvissement. L'autonomie professionnelle est plus entièrement respectée conformément à un arrangement de sécurité sociale, bien qu'une période brève de controverse suivie pour des efforts par le gouvernement allemand pour limiter l'accès aux drogues dans les années 1990. Mossialos et Grand comparent la priorité mettant le processus décisionnel dans l'Union européenne et notent qu'en Allemagne et les Pays-Bas (qui a aussi un système de sécurité sociale) il y a plusieurs dépositaires qui peuvent mettre son veto aux décisions et qui n'est pas beholden au gouvernement 5
Le balancement d'espérances et des ressources---le système a-t-il prouvé capable dans quelque temps pour apporter les espérances d'individus dans l'équilibre avec la capacité de fournisseurs pour traiter des patients ? La Trésorerie du ROYAUME-UNI a les intérêts de son propre qui ne coïncide pas nécessairement avec ceux de consommateurs. Le financement de services médicaux d'impôts généraux s'est avéré être une façon inefficace d'apporter les espérances de patients dans l'équilibre avec la capacité de traitement du système. Le rapport de Wanless met underinvestment accumulé à £267bn ($417bn; 425bn) .6 Séparation de finances de soins d'autres dépenses publiques permet de dépenser des niveaux pour monter selon la demande; les systèmes de sécurité sociale ont tendance à mener aux dépenses plus hautes que systems.7 basé fiscal En 2000, l'Organisation Mondiale de la Santé des pays classés selon la bonne réaction de leurs systèmes de santé aux besoins : La Suisse, le Luxembourg, l'Allemagne et les Pays-Bas (tout avec des systèmes de sécurité sociale) se sont classés second, le tiers, cinquième et neuvième dans le monde. Des systèmes basés fiscaux en Europe occidentale, seulement le Danemark (avec son système fortement décentralisé financé par la taxation locale) réalise un classement semblable---quatrième. Le Royaume-Uni a langui dans la vingt-sixième position 8---David G Vert, Benoît Irvine
Notes en bas de la page
Intérêts de concurrence : Personne n'a déclaré.
Références
1. Wagstaff A, fourgon Doorslaer E. Équité dans la livraison de services médicaux : méthodes et découvertes. Dans : Wagstaff A, fourgon Doorslaer E, Rutten F, rédacteurs. Équité dans les finances et la livraison de services médicaux : une perspective internationale. Oxford University Press, 1993.
2. Normand C, Busse R. Financement d'assurance-maladie social. Dans : Mossialos E, Dixon A, Fugueras J, Kutzin J, rédacteurs. Financement de services médicaux : options pour l'Europe. De Buckingham : University Press ouvert, 2002.
3. Mossialos E. Citoyens et systèmes de santé : résultats principaux d'une enquête d'Eurobaromètre. Bruxelles : Général de Direction de Commission européen pour Santé et Défense du consommateur, 1998.
4. Ou Z. Résumé de résultats d'étude de maladie de cancer du sein. Ce qui est le meilleur et à ce qui coûte ? Paris : Organisation pour Coopération Économique et Développement, 2002.
5. Mossialos E, Grand J. Services médicaux et retenue de coût dans l'Union européenne. Aldershot : Ashgate appuient, 1999.
6. Wanless D. Garantie de notre santé future : en prenant une vue à long terme, rapport final. Londres : HUM! Trésorerie, 2002.
7. Organisation pour Coopération Économique et Développement. Données de santé, 2001. Une analyse comparative de 29 pays. Paris : OCDE, 2001.
8. Organisation Mondiale de la Santé. Le rapport 2000 de santé du monde. Genève : QUI, 2000.
Contre
Martin McKee, professeur de santé publique européenne, Anna Dixon, conférencier dans politique de santé européenne, b Elias Mossialos, codirecteur. C
Une École de Londres d'Hygiène et Médecine Tropicale, Londres WC1E 7HT, b École de Londres d'Économie et Science Politique, Londres WC2A 2AE, c LSE Santé et Soin Social, École de Londres d'Économie et Science Politique
Après les années de débat de dépenses contenantes sur des services médicaux au Royaume-Uni un consensus a apparu qu'il devrait augmenter. Malheureusement, cela se casse en bas quand le débat est comment les fonds supplémentaires devraient être levés. La Trésorerie donne les raisons pour le financement continu d'impôts et l'assurance nationale contributions.1 D'autres donne les raisons pour un changement à l'assurance-maladie sociale, accompagnée par des dépenses plus hautes par des individus par des charges d'utilisateur et l'assurance privée, en raison du fait que finançant de la taxation est unsustainable.2 Nous croyons que les arguments pour le changement sont endommagés.
Les partisans de changement affirment que la Grande-Bretagne est non conforme avec le reste du monde. Encore d'autres pays en Europe comptent en grande partie sur la taxation. L'organisation de systèmes de sécurité sociale diffère aussi considérablement de chaque autre 3 Chaque système est, d'une certaine façon, unique. Et aucun pays de l'Europe occidentale n'a changé d'un système de financement basé fiscal à une assurance le système basé, bien que plusieurs---incluant la France, l'Italie et l'Espagne---ait déplacé ou se déplace dans la direction 4 opposée
Impact sur l'économie
Quelques commentateurs soutiennent que les systèmes de sécurité sociale dépensent plus sur des services médicaux, mais quelques systèmes basés fiscaux, comme suédois, semblent capable de dépenser au moins autant que des systèmes de sécurité sociale. Cependant, comment les ressources sont dépensées et la production et les résultats réalisés sont sûrement plus importants. Le Danemark, un impôt a financé le système, ne dépense pas autant que la France ou l'Allemagne, mais il ne fait face non plus aux problèmes (comme de longues listes d'attente et pourvoit en personnel des manques) vu en Grande-Bretagne.
D'autres ont soutenu que l'impact des dépenses complémentaires nécessaires sur l'impôt sur le revenu serait politiquement inacceptable. Encore l'impôt sur le revenu représente maintenant seulement £118bn ($184bn; 188bn) d'un revenu fiscal total de £407bn, 5 donc les conséquences pour l'impôt sur le revenu n'ont pas besoin d'être excessives. La conservation de la capacité d'augmenter les impôts de sources diverses, y compris le revenu d'investissement et des profits de société, permet d'indemniser de déséquilibres à travers le cycle économique.
Au contraire, la sécurité sociale semble moins durable. C'est plus vulnérable aux cycles économiques et est prélevé sur le revenu salarial, qui grandit plus lentement que le revenu d'investissement. Bien sûr, changeant au revenu salarial profiterait à ceux qui ont réduit leur projet de loi fiscale en prenant la plupart de leur revenu comme des dividendes. En outre, le coût qu'il impose à l'emploi est plus grand. Beaucoup de sociétés en France et l'Allemagne trouvent déjà le coût d'emploi extrêmement onéreux. La réaction de l'industrie Donnée à une petite augmentation de contributions d'assurance nationales en Grande-Bretagne, levant la santé entière budgétise cette voie causerait vraisemblablement un exode immédiat de sociétés aux pays où des dépenses de travail sont inférieures.
( Crédit : PRESSE/ROI D'ACTION)
Des standards de soin allemands sont hauts, mais sont ils la bonne valeur ?
Les sources privées de financement
Quelques personnes suggèrent que les patients doivent payer plus. En France et les Pays-Bas environ 20 % de dépense de santé totale sont de sources privées (des charges patientes et l'assurance-maladie privée). Chargeant des patients est simplement un impôt sur des utilisateurs de service, qui vont plus probablement être pauvres ou en chômage. Aucune preuve n'existe qui charge dissuadent seulement l'utilisation inutile et la preuve de la Suède montre qu'ils réduisent l'accès 6
L'expansion d'assurance médicale privée est une possibilité, mais le déclin dans des contrats individuels pendant les cinq ans passés---avec la stabilité le résultat de groupe augmentant insurance7---suggère peu d'enthousiasme populaire. Les avantages fiscaux subventionneraient le plus aisé de, qui est le plus probable d'acheter l'assurance privée. Comme avec des charges patientes, cela transfère efficacement des ressources du pauvre aux riches.
Le choix a besoin de la capacité
Quelques commentateurs soutiennent que les patients devraient avoir plus de choix. Une voie est d'opter complètement du système public. Peu de pays le permettent comme il sape la division de risque et finance entre riche et pauvre et entre sain et malade. En Allemagne, le gain d'employés plus de 25000 £ peuvent opter de l'assurance-maladie statutaire mais moins que chaque quatrième fait, principalement à cause des hautes dépenses de couvrir dependants.8
Le choix peut aussi être entre des assureurs, comme en Belgique, l'Allemagne et les Pays-Bas. Le déséquilibre dans le profil de risque qui les résultats exigent les systèmes complexes d'ajustement qui sont coûteux pour administrer 3 Ceux-ci est---souvent inadéquat par exemple, dans les Pays-Bas les assureurs tant publics que privés dépensent plus par personne sur le choix que sur des bénéfices d'efficacité (10 v 3 par des fonds publics et 28 v 2 par des fonds privés) .9
Le choix de fournisseur est aussi possible. Ce n'est pas rapproché du mécanisme de financement et existe déjà en Grande-Bretagne, bien qu'il soit actuellement limité par le manque de capacité. Ironiquement il peut être lourdement contraint par des assureurs rivalisants cherchant à contenir des dépenses, comme aux Etats-Unis.
Il est faux de penser que la sécurité sociale élimine des listes d'attente. Comme la Grande-Bretagne, les Pays-Bas ont de longues listes d'attente et envoient aux patients à l'étranger pour la chirurgie 10 élective c'est principalement une question d'investissement dans la capacité. La Grande-Bretagne traîne aussi derrière l'Europe occidentale dans l'investissement dans l'éducation, l'infrastructure de transport et le logement, la suggestion un problème qui va au-delà du système de financement 11
Nouveaux défis
Un modèle de sécurité sociale en Grande-Bretagne a quelques inconvénients distincts. Étant donné l'accent placé sur des listes d'attente, il est facile d'oublier que les services médicaux impliquent plus que la chirurgie élective. Une combinaison de vieillir des populations et de nouveaux traitements augmente le numéro de patients avec des maladies chroniques complexes exigeant l'entrée coordonnée de professionnels de santé différents. De plus, des avances technologiques, particulièrement dans la génétique, permettront d'examiner pour un nombre croissant de désordres. Les systèmes de sécurité sociale luttent pour répondre aux deux défis.
Il est, cependant, important de ne pas perdre de vue la question la plus importante, la distribution de dépenses et les bénéfices de services médicaux dans la population. L'avantage principal de financement de la taxation générale consiste en ce qu'il reconnaît que ceux dont les besoins sont les plus grands sont les moins capables de payer pour le soin. Le jeune et les riches subventionnent le vieil et le pauvre. Un changement aux fonds d'assurance rivalisants, peu importe comment bien réglé et une augmentation dans ce que les gens eux-mêmes payent, soulagera inévitablement les riches de ce fardeau. Est-ce que c'est la question réelle ?---Martin McKee, Anna Dixon, Elias Mossialos
Un Numéro de sécurité sociale (le PÉCHÉ) est un numéro publié au Canada pour administrer des programmes divers du gouvernement. Le PÉCHÉ a été créé en 1964 pour servir d'un numéro de compte de client dans l'administration du Plan de Pension du Canada et les programmes d'assurance d'emploi divers du Canada. En 1967, le Revenu le Canada (maintenant l'Agence de Revenu du Canada) a commencé à utiliser le PÉCHÉ pour l'impôt annonçant des buts. Les PÉCHÉS sont publiés par des Ressources Humaines et le Développement d'Habiletés le Canada (le Développement de Ressources précédemment Humain le Canada).
Le PÉCHÉ est formaté comme trois groupes de trois chiffres (par exemple, 123-456-789).
Par la fonctionnalité rampent, le PÉCHÉ est devenu un numéro d'identification de facto national, beaucoup de la même manière comme le Numéro de Sécurité Social aux Etats-Unis. Cependant, à la différence d'aux EU, au Canada il y a des buts légiférés spécifiques pour lesquels un PÉCHÉ peut être demandé. À moins qu'une organisation ne puisse démontrer que l'on permet spécifiquement la raison ils demandent le PÉCHÉ d'une personne conformément à la loi, ou qu'aucun identificateur alternatif ne suffirait pour achever la transaction, ils ne peuvent pas nier ou refuser un produit ou un service sur les raisons d'un refus de fournir un PÉCHÉ. Les exemples des organisations qui exigent légitimement un PÉCHÉ incluent des employeurs, des banques et des sociétés d'investissement et des agences fédérales du gouvernement. Donnant un PÉCHÉ en demandant le crédit à la consommation, comme l'achat d'une voiture ou d'une électronique, ou la permission de cela pour être utilisé comme un numéro d'identification de but général, comme par votre société de câble, est probable une mauvaise idée.
Les numéros de sécurité sociale qui commencent par le numéro "9" sont publiés aux résidants provisoires qui ne sont pas des citoyens canadiens (par exemple, des étudiants étrangers, des individus sur des visas de travail) ni résidants permanents. Ces individus doivent avoir une autorisation d'emploi pour travailler au Canada. Les PÉCHÉS commençant par "un 9" diffèrent de PÉCHÉS assignés aux citoyens et des résidants permanents, parce qu'ils ont une date d'expiration (qui coïncide d'habitude avec l'expiration de l'autorisation de travail du détenteur). Ces PÉCHÉS sont invalides à moins qu'il n'y ait une date d'expiration inscrite sur la carte et la date n'a pas passé.
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